Actualidades Médicas

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable para enfermedad cardiovascular (ECV) a nivel global, responsable de aproximadamente 10.4 millones de muertes anuales y 218 millones de años de vida ajustados por discapacidad.[1] Las guías 2025 de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) han actualizado significativamente el enfoque basado en riesgo cardiovascular global para el manejo de la presión arterial.

Figure 4 Blood Pressure (BP) Thresholds and Recommendations for Treatment and Follow-Up Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(19):e127-e248. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.006.

Nuevas Guías 2025 AHA/ACC: Cambios Fundamentales

Evaluación de riesgo cardiovascular actualizada: Las guías 2025 reemplazan las ecuaciones Pooled Cohort (que estimaban riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años) por las ecuaciones PREVENT, que estiman el riesgo total de ECV incluyendo enfermedad aterosclerótica e insuficiencia cardíaca.[4][5] El nuevo umbral de riesgo para iniciar terapia farmacológica en hipertensión estadio 1 es ≥7.5% a 10 años (equivalente al umbral previo de ≥10% con Pooled Cohort).[4][6]

Umbrales de tratamiento: Se recomienda iniciar terapia antihipertensiva en:
- PA ≥140/90 mm Hg: Todos los adultos (Clase I)[6]
- PA ≥130/80 mm Hg: Adultos con ECV clínica, diabetes, enfermedad renal crónica, o riesgo PREVENT ≥7.5% (Clase I)[6]
- PA 130-139/80-89 mm Hg sin alto riesgo: Puede ser razonable después de intervenciones de estilo de vida (Clase IIb)[6]

Metas de presión arterial: Las guías 2025 fortalecen las recomendaciones previas:
- Meta primaria: PA sistólica (PAS) <130 mm Hg para adultos con HTA y alto riesgo cardiovascular (Clase I)[6]
- Meta intensiva: Se alienta alcanzar PAS <120 mm Hg cuando sea factible y tolerado (Clase I)[6][7]
- PA diastólica: <80 mm Hg para adultos <65 años y aquellos con diabetes, ERC o ECV[6]

Hipertensión y Riesgo Cardiovascular Global

Contribución a la carga de enfermedad: La presión arterial elevada es el factor atribuible más importante para ECV cerebrovascular (58% de hemorragias, 50% de infartos isquémicos), cardiopatía isquémica (55%), insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica (58%).[8][9] Un análisis global de 1.5 millones de participantes en 112 cohortes de 34 países confirmó que la presión arterial sistólica elevada es el mayor contribuyente individual a la fracción atribuible poblacional de ECV incidente en todas las regiones geográficas.[10]

Figure 4 Multivariable Modeling of Adverse Cardiovascular Outcomes. undefined

La relación entre presión arterial y riesgo cardiovascular es continua y exponencial. Tanto la PAS como la presión arterial diastólica (PAD) contribuyen independientemente al riesgo, aunque la PAS tiene un impacto más pronunciado a niveles elevados.[11]

Riesgo en hipertensión estadio 1: En adultos chinos de 35-59 años, la hipertensión estadio 1 (130-139/80-89 mm Hg) se asoció con un hazard ratio de 1.78 para ECV incidente comparado con PA <120/80 mm Hg. Críticamente, el 65% de estos pacientes progresaron a PA ≥140/90 mm Hg en 15 años, resultando en un riesgo cardiovascular 3 veces mayor.[12]

Figure 2 Hazard Ratios of Cardiovascular Incidence Associated With BP Changes Among Participants Age 35 to 59 Years undefined

Evidencia para Control Intensivo de Presión Arterial

Beneficios del control intensivo: Múltiples ensayos clínicos (SPRINT, STEP, BPROAD, ESPRIT) han demostrado que el control intensivo de PA reduce eventos cardiovasculares mayores. Un metaanálisis reciente de datos individuales de participantes de 6 ensayos aleatorizados mostró que el control intensivo (PAS <120-130 mm Hg) versus estándar (PAS <140 mm Hg) reduce eventos cardiovasculares con un beneficio neto favorable, incluso considerando posibles daños renales.[13]

Reducción por cada 5 mm Hg: Un análisis de 344,716 participantes en 48 ensayos clínicos demostró que cada reducción de 5 mm Hg en PAS se asocia con aproximadamente 10% de reducción en riesgo cardiovascular, independientemente de la PA basal (rango <120 a ≥170 mm Hg) o historia de ECV previa.[6]

Seguridad: Los eventos adversos del tratamiento intensivo (hipotensión, síncope, caídas, alteraciones electrolíticas, lesión renal aguda) son infrecuentes y generalmente leves, con números necesarios para dañar que van desde 508 para hipotensión hasta 3,222 para alteraciones electrolíticas.[6][7]

Consideraciones Importantes

Individualización del tratamiento: Aunque las metas son <130/80 mm Hg (con aliento a <120 mm Hg sistólica), la individualización es esencial para pacientes con expectativa de vida limitada, fragilidad significativa, o dificultad para tolerar el tratamiento intensivo.[6]

Precaución con PAD muy baja: Existe evidencia de una relación en "J" para PAD, donde valores <60 mm Hg en pacientes con PAS <130 mm Hg se asocian con mayor riesgo de eventos cardiovasculares, particularmente infarto de miocardio.[14]

Figure 2 Adjusted Hazard Ratios (HRs) for Achieved Diastolic Blood Pressure (DBP) and Outcomes at Achieved Systolic BP of Less Than 130 mm Hg undefined

Diferencias entre guías: Las guías europeas (ESC 2024, ESH 2023) son más conservadoras, recomendando evitar activamente PAS <120 mm Hg, mientras que las guías estadounidenses 2025 alientan esta meta cuando sea factible.[15]

Intervenciones No Farmacológicas

Las modificaciones de estilo de vida son fundamentales para todos los pacientes con PA elevada o HTA:[16]
- Pérdida de peso
- Patrón dietético saludable (DASH)
- Reducción de sodio (<2.3 g/día)
- Suplementación de potasio
- Actividad física estructurada (≥150 min/semana de actividad moderada)
- Limitación de alcohol

Estas intervenciones pueden reducir la PAS en 4-11 mm Hg y son suficientes como monoterapia en algunos pacientes con hipertensión estadio 1 de bajo riesgo.[16]

References

1. Arterial Hypertension. Brouwers S, Sudano I, Kokubo Y, Sulaica EM. Lancet (London, England). 2021;398(10296):249-261. doi:10.1016/S0140-6736(21)00221-X.
2. Use of Risk Assessment to Guide Decision-Making for Blood Pressure Management in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Khan SS, Lloyd-Jones DM, Abdalla M, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2025;86(18):1539-1559. doi:10.1016/j.jacc.2025.08.001.
3. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71(19):e127-e248. doi:10.1016/j.jacc.2017.11.006.
4. Use of Risk Assessment to Guide Decision-Making for Blood Pressure Management in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Khan SS, Abdalla M, Bello NA, et al. Circulation. 2025;. doi:10.1161/CIR.0000000000001355.
5. Use of Risk Assessment to Guide Decision-Making for Blood Pressure Management in the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association and American College of Cardiology. Khan SS, Abdalla M, Bello NA, et al. Hypertension (Dallas, Tex. : 1979). 2025;. doi:10.1161/HYP.0000000000000248.
6. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2025;86(18):1567-1678. doi:10.1016/j.jacc.2025.05.007.
7. What to Know About the New Blood Pressure Guidelines. Abbasi J. JAMA. 2025;:2841006. doi:10.1001/jama.2025.17664.
8. Reprint Of: Prevention and Control Of Hypertension: JACC Health Promotion Series. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(23 Pt B):2996-3011. doi:10.1016/j.jacc.2018.10.022.
9. Prevention and Control of Hypertension: JACC Health Promotion Series. Carey RM, Muntner P, Bosworth HB, Whelton PK. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(11):1278-1293. doi:10.1016/j.jacc.2018.07.008.
10. Global Effect of Modifiable Risk Factors on Cardiovascular Disease and Mortality. Global Cardiovascular Risk Consortium, Magnussen C, Ojeda FM, et al. The New England Journal of Medicine. 2023;389(14):1273-1285. doi:10.1056/NEJMoa2206916.
11. Effect of Systolic and Diastolic Blood Pressure on Cardiovascular Outcomes. Flint AC, Conell C, Ren X, et al. The New England Journal of Medicine. 2019;381(3):243-251. doi:10.1056/NEJMoa1803180.
12. Long-Term Cardiovascular Risk Associated With Stage 1 Hypertension Defined by the 2017 ACC/AHA Hypertension Guideline. Qi Y, Han X, Zhao D, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(11):1201-1210. doi:10.1016/j.jacc.2018.06.056.
13. Benefit-Harm Trade-Offs of Intensive Blood Pressure Control Versus Standard Blood Pressure Control on Cardiovascular and Renal Outcomes: An Individual Participant Data Analysis of Randomised Controlled Trials. Guo X, Sun G, Xu Y, et al. Lancet (London, England). 2025;406(10507):1009-1019. doi:10.1016/S0140-6736(25)01391-1.
14. Evaluation of Optimal Diastolic Blood Pressure Range Among Adults With Treated Systolic Blood Pressure Less Than 130 mm Hg. Li J, Somers VK, Gao X, et al. JAMA Network Open. 2021;4(2):e2037554. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.37554.
15. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Commentary From the European Renal Best Practice (ERBP). Kanbay M, Copur S, Sarafidis P, Ferro CJ, Ortiz A. Nephrology, Dialysis, Transplantation : Official Publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association. 2026;:gfag055. doi:10.1093/ndt/gfag055.
16. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2019;74(10):e177-e232. doi:10.1016/j.jacc.2019.03.010.