A continuación se presenta una actualización integral sobre los anticoagulantes orales directos (DOACs/NACOs) y el manejo del riesgo cardiovascular, basada en las guías más recientes y el nuevo Documento Científico del ACC 2026.
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Estado actual: DOACs como estándar de primera línea
Los DOACs (apixabán, dabigatrán, edoxabán, rivaroxabán) han desplazado a la warfarina como anticoagulantes de elección en la mayoría de los pacientes, representando actualmente ~80% de toda la anticoagulación oral prescrita.[1] La guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 para fibrilación auricular (FA) los recomienda como primera línea sobre los antagonistas de vitamina K (AVK) en prácticamente todos los pacientes con FA no valvular.[2] En metaanálisis de los 4 grandes ensayos pivotales, los DOACs redujeron el riesgo relativo de ictus en un 19% (RR 0.81; IC 95% 0.73–0.91) y la mortalidad total en un 10% (RR 0.90; IC 95% 0.85–0.95) frente a warfarina, con una reducción del 52% en hemorragia intracraneal.[2]
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Novedades clave del Documento Científico ACC 2026
El ACC publicó en junio de 2026 un documento científico comprehensivo que actualiza el uso de DOACs en prevención primaria y secundaria.[1] Los puntos más relevantes son:
- Infrautilización persistente: Aproximadamente 1 de cada 3 pacientes elegibles no recibe anticoagulación (ni DOAC ni AVK), lo que representa una brecha crítica de implementación.[1]
- Dosificación inapropiada: El uso de dosis no basadas en evidencia sigue siendo un problema clínico significativo, asociado a mayor riesgo de tromboembolismo o sangrado.[2]
- Poblaciones especiales: Se enfatiza la necesidad de individualizar en pacientes con enfermedad renal crónica, disfunción hepática, cáncer, obesidad, fragilidad y enfermedad valvular.[1]
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Umbral de anticoagulación en FA
El umbral de riesgo de ictus para iniciar anticoagulación se sitúa en ≥2%/año (CHA₂DS₂-VASc ≥2 en hombres, ≥3 en mujeres), aunque pacientes con riesgo intermedio (1–2%/año) también pueden beneficiarse.[2][3] Se recomienda usar scores validados (CHA₂DS₂-VASc, ATRIA, GARFIELD-AF) como estimaciones, no como valores absolutos.[2]
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DOACs en enfermedad cardiovascular aterosclerótica (más allá de la FA)
Una de las áreas de mayor evolución es el uso de rivaroxabán a dosis muy bajas en prevención secundaria cardiovascular:[1]
- Ensayo COMPASS: Rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día + aspirina redujo significativamente eventos cardiovasculares mayores (MACE) y mortalidad total en pacientes con enfermedad coronaria estable o arteriopatía periférica (EAP), a expensas de mayor sangrado mayor no fatal. La guía ACC/AHA 2023 de enfermedad coronaria crónica lo clasifica como recomendación Clase 2b en pacientes con alto riesgo isquémico y bajo-moderado riesgo hemorrágico.[1]
- Ensayo VOYAGER PAD: Rivaroxabán 2.5 mg dos veces al día + aspirina demostró beneficio en pacientes con EAP sometidos a revascularización de extremidades inferiores, incluido en la guía ACC/AHA 2024 de EAP.[1]
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Manejo antitrombótico en FA + síndrome coronario agudo/ICP
La estrategia óptima en pacientes con FA que requieren anticoagulación tras ICP o SCA ha sido clarificada:[4][1]
- Triple terapia (DOAC + AAS + P2Y12): Limitar a 1–4 semanas, luego suspender AAS.
- Terapia dual (DOAC + clopidogrel): Mantener 6–12 meses tras SCA o ICP.
- Más de 1 año post-ICP: Considerar DOAC en monoterapia sin antiagregante si el riesgo aterotrombótico es bajo.
- Clopidogrel es el P2Y12 preferido en este contexto por menor riesgo hemorrágico. El uso de inhibidor de bomba de protones reduce el sangrado gastrointestinal.[1]
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Cuándo NO usar DOACs (contraindicaciones absolutas y relativas)
El siguiente diagrama de decisión clínica del JACC 2024 resume las situaciones en que los DOACs no son el tratamiento estándar:
Figura 1 . Ilustración central. Consideraciones importantes para el uso de anticoagulantes orales directos.
Las contraindicaciones absolutas incluyen:[4]
- Válvulas cardíacas mecánicas (mayor riesgo de tromboembolismo y sangrado con DOACs)
- Estenosis mitral moderada-severa (warfarina sigue siendo de elección)
- Síndrome antifosfolípido trombótico (especialmente triple positividad)
- FA reumática (rivaroxabán mostró peores resultados que warfarina en el ensayo INVICTUS)
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Poblaciones especiales: puntos críticos
| Población | Consideración clave | Referencia |
|---|---|---|
| ERC avanzada (CrCl <15–30 mL/min) | Datos limitados; apixabán tiene mayor evidencia observacional | [1] |
| Obesidad (>120 kg o IMC >40) | Preferir apixabán o rivaroxabán; evitar dabigatrán | [1] |
| Cáncer activo | DOACs (apixabán, rivaroxabán, edoxabán) preferidos sobre HBPM en la mayoría | [2] |
| Embarazo | DOACs contraindicados; usar HBPM | [2] |
| Disfunción hepática severa | Contraindicados en Child-Pugh C | [1] |
| FE reducida sin FA ni trombo VI | No anticoagular (riesgo > beneficio, ensayos WARCEF y COMMANDER HF) | [3] |
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Reversión de DOACs: agentes disponibles
- Idarucizumab (Praxbind): Revierte dabigatrán.
- Andexanet alfa (Andexxa): Revierte inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán).
- Ciraparantag: En investigación como agente de reversión universal.
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Mensaje clínico central
A pesar de la evidencia robusta, la infrautilización y la dosificación incorrecta de DOACs siguen siendo los principales problemas de implementación. El nuevo documento científico del ACC 2026 enfatiza la toma de decisiones individualizada y centrada en el paciente, especialmente en poblaciones históricamente subrepresentadas en los ensayos clínicos.[1]
Referencias
- Direct Oral Anticoagulants in Primary and Secondary Prevention of Thrombotic Events: 2026 ACC Scientific Statement: A Report of the American College of Cardiology. Kumbhani DJ, Armbruster AL, Cheng RK, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2026;:S0735-1097(26)06700-8. doi:10.1016/j.jacc.2026.05.033.
- 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Writing Committee Members, Joglar JA, Chung MK, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2024;83(1):109-279. doi:10.1016/j.jacc.2023.08.017.
- Future of Stroke Prevention: 7 Updates in the 2024 AHA/ASA Primary Prevention of Stroke Guideline. Razavi AC, Troy AL, Patel J, et al. JACC. Advances. 2025;4(6 Pt 2):101724. doi:10.1016/j.jacadv.2025.101724.
- When Direct Oral Anticoagulants Should Not Be Standard Treatment: JACC State-of-the-Art Review. Bejjani A, Khairani CD, Assi A, et al. Journal of the American College of Cardiology. 2024;83(3):444-465. doi:10.1016/j.jacc.2023.10.038.