Las actualidades más importantes en asma incluyen el cambio de paradigma hacia el uso temprano de corticosteroides inhalados (ICS) incluso en asma leve, la terapia SMART (ICS-formoterol como mantenimiento y rescate), y la expansión de terapias biológicas dirigidas a fenotipos específicos.[1][2][3]
Figure 1 Guideline-directed stepwise management of asthma in children 12 years and older and adults. ICS = inhaled corticosteroid; LABA = long-acting beta2 agonist; LAMA = long-acting muscarinic antagonist; LTRA = leukotriene receptor antagonist; SABA = short-acting beta2 agonist. Information from references 2, 5, and 7. undefined
Cambios fundamentales en el manejo del asma leve:
Abandono del SABA como monoterapia:
Las guías GINA 2025 y NAEPP 2020 han transformado el enfoque del asma leve, eliminando el uso de broncodilatadores de acción corta (SABA) como única terapia.[1][2][3] Este cambio se basa en evidencia que demuestra que el uso regular de SABA sin corticosteroides inhalados aumenta el riesgo de exacerbaciones graves y muerte.[1]
Terapia preferida para asma leve (Paso 1-2):[1][3][5]
- Opción preferida: ICS-formoterol en dosis bajas según necesidad (as-needed) para alivio de síntomas
- Esta estrategia reduce las exacerbaciones graves en 64% comparado con SABA solo[6]
- Reduce en 65% las hospitalizaciones o visitas a urgencias comparado con SABA solo[1]
- Utiliza sustancialmente menos dosis acumulada de ICS que el tratamiento de mantenimiento diario[6]
Evidencia de alta calidad: La Sociedad Respiratoria Europea (ERS) 2023 emitió una recomendación fuerte para que adultos con asma leve usen ICS-formoterol según necesidad en lugar de SABA solo (recomendación fuerte; certeza baja de evidencia).[5]
Terapia SMART (Single Maintenance and Reliever Therapy):
Definición y aplicación:[2]
La terapia SMART utiliza un solo inhalador de ICS-formoterol tanto para mantenimiento diario como para rescate según necesidad. Es la terapia preferida para asma moderada a grave (Pasos 3-4).[2]
Eficacia demostrada:[2]
Table 1 Summary of Findings and Strength of Evidence in Studies Comparing SMART vs Inhaled Corticosteroids With or Without a LABA as Controller Therapy Among Patients Aged 12 Years or Older (n = 22 524)a undefined
- Reducción de 32% en exacerbaciones graves comparado con ICS-LABA de mantenimiento más SABA de rescate (RR: 0.68; IC 95% 0.58-0.80)[2]
- Reducción de 23% en exacerbaciones comparado con dosis más altas de ICS-LABA de mantenimiento (RR: 0.77; IC 95% 0.60-0.98)[2]
- Particularmente efectiva en pacientes con exacerbación en el año previo[2]
Consideraciones importantes:[2][8]
- Solo se ha estudiado con formoterol como LABA (debido a su rápido inicio de acción)
- Dosis de mantenimiento: 1-2 inhalaciones 1-2 veces al día
- Dosis de rescate: 1-2 inhalaciones cada 4 horas según necesidad, máximo 12 inhalaciones/día en ≥12 años
- Principalmente estudiada con budesonida-formoterol; un estudio con beclometasona-formoterol
- No combinar con otros LABA (perfil de seguridad desconocido)
- Actualmente no aprobada por FDA para este uso en Estados Unidos, aunque es recomendación de guías[2]
Terapias biológicas: Expansión y selección:
Agentes biológicos disponibles en 2026:[9][1][10][11][12]
Las terapias biológicas han revolucionado el manejo del asma grave, con seis agentes aprobados que reducen exacerbaciones en 30-70% comparado con placebo:[1]
Anti-IgE:
- Omalizumab (subcutáneo): Para asma alérgica grave con IgE elevada y sensibilización a aeroalérgenos perennes[9][13][14]
Anti-IL-5/IL-5Rα (asma eosinofílica grave):
- Mepolizumab (subcutáneo): Aprobado ≥6 años[9][13][14]
- Benralizumab (subcutáneo): Aprobado ≥6 años[9][13][14]
- Reslizumab (intravenoso): Aprobado ≥18 años[13][14]
Anti-IL-4Rα:
- Dupilumab (subcutáneo): Para asma eosinofílica grave/inflamación tipo 2 o dependiente de corticosteroides orales; aprobado ≥6 años[9][13][14]
Anti-TSLP (linfopoyetina estromal tímica):
- Tezepelumab (subcutáneo): Para asma grave sin restricción de fenotipo o biomarcadores; aprobado ≥12 años[13][14][12]
Criterios para considerar terapia biológica:[6][10][14]
- Asma grave con exacerbaciones y/o síntomas mal controlados a pesar de ICS-LABA en dosis altas
- Presencia de biomarcadores alérgicos o eosinofílicos, o necesidad de corticosteroides orales de mantenimiento
- Tratamiento optimizado (adherencia, técnica de inhalador, comorbilidades tratadas)
Factores en la selección del biológico:[10][11]
- Criterios de elegibilidad del pagador local
- Comorbilidades tipo 2: Dermatitis atópica, pólipos nasales (favorecen dupilumab)
- Biomarcadores predictores de respuesta:
- Eosinófilos en sangre ≥300 células/μL sugiere asma tipo 2 alta[11]
- FeNO ≥25 ppb sugiere inflamación tipo 2[11]
- IgE elevada y sensibilización alérgica (omalizumab)
- Costo, frecuencia de dosificación, vía de administración (IV vs subcutánea)
- Preferencia del paciente
Guía CHEST 2026 sobre biológicos en asma grave:[11]
Esta guía reciente del Colegio Americano de Médicos del Tórax proporciona un marco basado en evidencia para la selección de biológicos, reconociendo que no existen ensayos comparativos directos entre biológicos y que los metaanálisis indirectos muestran resultados discordantes.[11]
Consideraciones de implementación:[14]
- Referencia a especialista (neumología o alergología) recomendada antes de iniciar biológicos[14]
- Período de prueba mínimo de 4 meses para evaluar respuesta inicial[14]
- Evaluación de respuesta: Control de síntomas, exacerbaciones, función pulmonar, efectos adversos, satisfacción del paciente, efecto en comorbilidades tipo 2[14]
- No descontinuar ICS al iniciar biológicos[14]
- Desescalamiento de otros tratamientos en buenos respondedores[14]
- Cambio a otro biológico si no hay respuesta[14]
- Descartar infección parasitaria antes de iniciar (tratar si está presente)[6][10]
Actualización sobre FeNO (óxido nítrico exhalado fraccionado):
Recomendaciones NAEPP 2020:[2]
- FeNO se recomienda para asistir en el diagnóstico de asma
- FeNO puede ayudar en el monitoreo de síntomas
- No se recomienda usar FeNO solo para diagnosticar o monitorear asma
Utilidad en terapias biológicas:[14]
FeNO es una herramienta valiosa para identificar inflamación eosinofílica de las vías respiratorias, ayudando a determinar elegibilidad para medicamentos biológicos dirigidos a inflamación eosinofílica.[14]
Otras actualizaciones importantes:
Antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA):[2][15]
- Recomendados como terapia adicional en Paso 5 para pacientes cuyo asma no está controlado con ICS-formoterol[2]
- Evidencia de beneficio modesto en reducción de exacerbaciones cuando se añaden a ICS-LABA[13]
Termoplastia bronquial:[2]
- No recomendada como parte del cuidado estándar[2]
- Si se usa, debe ser parte de un esfuerzo de investigación continuo[2]
Inmunoterapia:[2]
- Inmunoterapia subcutánea: Recomendada como terapia adjunta a farmacoterapia estándar en pacientes con síntomas y sensibilización a alérgenos específicos[2]
- Inmunoterapia sublingual: No recomendada específicamente para asma[2]
Mitigación de alérgenos:[2]
- Recomendada solo en pacientes con exposición y sensibilidad o síntomas relevantes[2]
- Debe ser específica para el alérgeno e incluir múltiples estrategias de mitigación específicas[2]
Diagnóstico:[3][10][16]
- Confirmar antes de tratar: Documentar evidencia objetiva de limitación variable del flujo aéreo espiratorio antes de iniciar ICS, cuando sea posible[3][10]
- Basado en historia de patrones de síntomas característicos más evidencia de limitación variable del flujo aéreo espiratorio[3][10]
- Puede requerir más de una prueba para confirmar asma o excluir causas alternativas[3][10]
- En ausencia de espirometría, usar flujo espiratorio máximo (PEF) en lugar de confiar solo en síntomas[3]
Perspectivas futuras:
La medicina de precisión en asma continúa evolucionando con:[17][12]
- Mejor caracterización de fenotipos/endotipos para tratamiento dirigido
- Desarrollo de nuevos biológicos (anti-IL-33, depemokimab)
- Uso de biomarcadores tipo 2 (eosinófilos, FeNO) para guiar terapia
- Reconocimiento del papel de células epiteliales en generar alarminas que inician inflamación[17]
- Necesidad urgente de ensayos comparativos directos entre biológicos[10]
Referencias
- Asthma in Adults. Mosnaim G. The New England Journal of Medicine. 2023;389(11):1023-1031. doi:10.1056/NEJMcp2304871.
- Managing Asthma in Adolescents and Adults: 2020 Asthma Guideline Update From the National Asthma Education and Prevention Program. Cloutier MM, Dixon AE, Krishnan JA, et al. JAMA. 2020;324(22):2301-2317. doi:10.1001/jama.2020.21974.
- 2025 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Helen Reddel, Eric Bateman, Gerard FitzGerald, et al. Global Initiative for Asthma.
- Chronic Asthma Treatment: Common Questions and Answers. Raymond TJ, Peterson TA, Coulter J. American Family Physician. 2023;107(4):358-368.
- European Respiratory Society Short Guidelines for the Use of as-Needed ICS/formoterol in Mild Asthma. Papi A, Ferreira DS, Agache I, et al. The European Respiratory Journal. 2023;62(4):2300047. doi:10.1183/13993003.00047-2023.
- 2023 GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Helen K. Reddel, Leonard B. Bacharier, Eric D. Bateman, et al. Global Initiative for Asthma.
- Association of Inhaled Corticosteroids and Long-Acting β-Agonists as Controller and Quick Relief Therapy With Exacerbations and Symptom Control in Persistent Asthma: A Systematic Review and Meta-analysis. Sobieraj DM, Weeda ER, Nguyen E, et al. JAMA. 2018;319(14):1485-1496. doi:10.1001/jama.2018.2769.
- 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report From the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. Cloutier MM, Baptist AP, Blake KV, et al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020;146(6):1217-1270. doi:10.1016/j.jaci.2020.10.003.
- FDA Orange Book. FDA Orange Book.
- 2024 Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Helen K. Reddel, Leonard B. Bacharier, Eric D. Bateman, et al. Global Initiative for Asthma.
- Biologic Management in Severe Asthma for Adults: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Oberle AJ, Abbas F, Adrish M, et al. Chest. 2026;169(2):336-348. doi:10.1016/j.chest.2025.08.042.
- Anti-Cytokine Biologics for Asthma in Adults. Israel E, Wechsler ME, Jackson DJ, Moore WC. Lancet (London, England). 2025;406(10516):2282-2294. doi:10.1016/S0140-6736(25)01625-3.
- 2024 Summary Guide for Asthma Management and Prevention. Helen Reddel, Arzu Yorgancioglu, Mark L. Levy, Rebecca Decker, Kristi Ruey. Global Initiative for Asthma.
- The Primary Care Management of Asthma (2025). Elizabeth Rees Atayde RN MSN FMP CCM-R CPHM, Donald Curran MD, Kimberly Fabyan MD, et al. Department of Veterans Affairs.
- Addition of Long-Acting Beta2 Agonists or Long-Acting Muscarinic Antagonists Versus Doubling the Dose of Inhaled Corticosteroids (ICS) in Adolescents and Adults With Uncontrolled Asthma With Medium Dose ICS: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Oba Y, Anwer S, Patel T, Maduke T, Dias S. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2023;8:CD013797. doi:10.1002/14651858.CD013797.pub2.
- Asthma. Porsbjerg C, Melén E, Lehtimäki L, Shaw D. Lancet (London, England). 2023;401(10379):858-873. doi:10.1016/S0140-6736(22)02125-0.
- Asthma Management in Adults. Busse WW, Castro M, Casale TB. The Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice. 2023;11(1):21-33. doi:10.1016/j.jaip.2022.10.015.